As Relações Produção/Consumo, Saúde e Ambiente na Atenção Primária à Saúde do SUS

As Relações Produção/Consumo, Saúde e Ambiente 

na Atenção Primária à Saúde do SUS

Elizabeth Costa Dias

Jacira Cancio

Raquel Maria Rigotto

Lia Giraldo da Silva Augusto

Maria da Graça Luderitz Hoefel

• As inter-relações Produção/Trabalho, Ambiente e Saúde, determinadas pelo modo de produção e consumo hegemônico na sociedade, são a principal referência para se entender as condições de vida, o perfil de adoecimento e morte das pessoas, a vulnerabilidade diferenciada de certos grupos sociais e a degradação ambiental, bem como para construir intervenções capazes de garantir vida e saúde para o ambiente e a população.

A produção de bens e riquezas necessita de matérias-primas, trabalho e tecnologia. Ao longo da história humana, particularmente a partir do século XVI, a natureza tem sido vista como uma fonte inesgotável de recursos para os empreendimentos humanos, abastecendo o processo produtivo de insumos, matérias-primas e energia, e permitindo a acumulação de capital.

• O avanço científico-tecnológico mobilizado para a produção, guiado pelo mito da inesgotabilidade dos recursos da natureza, induz à exploração sem limites. A ética instituída da supremacia dos humanos sobre os outros seres do planeta reforça esse comportamento, apesar dos milhões de seres humanos despojados dessa condição.

Para a produção acontecer, o trabalho humano é, e sempre será, indispensável. Mesmo em situações de extrema automação, os trabalhadores estão presentes na cadeia produtiva. O círculo virtuoso e perverso da economia se sustenta pela exploração da natureza e do trabalhador, e dele decorrem a degradação ambiental e as cargas biológicas, sociais, psíquicas, econômicas, políticas e culturais que afetam a saúde dos trabalhadores e de suas famílias.

• As críticas ao modelo de desenvolvimento puramente econômico e seus impactos sobre as condições de vida, a saúde e doença e sobre o ambiente têm aproximado os campos da Saúde do Trabalhador (ST) e da Saúde Ambiental (SA).

Os territórios abrigam diferentes processos produtivos que não mais se restringem ao interior das fábricas e determinam a distribuição de forma diferenciada da exposição dos indivíduos e coletivos aos agentes, cargas e riscos de dano para a saúde e o perfil de adoecimento (Rigotto, 2003; Freitas & Porto, 2006.

• Tambellini & Câmara, 1998). Nesse sentido, cresce, na sociedade brasileira, o reconhecimento de que os problemas de Saúde do Trabalhador e de Saúde Ambiental são determinados pelo modelo de desenvolvimento adotado no país, exigindo, para sua solução ou minimização, políticas públicas intersetoriais definidas a partir da interlocução entre os setores econômicos e aqueles responsáveis pela proteção, cuidado e reparação dos danos causados. 

Essa compreensão da questão reforça a responsabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS) de prover ações de promoção e assistência à saúde e de vigilância sobre seus condicionantes e determinantes, dirigidas a proteger a saúde e a qualidade de vida das populações e a preservação e proteção do ambiente físico e social.

• Desse modo, as ações de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador devem estar articuladas nos serviços de saúde, uma vez que os riscos gerados direta e indiretamente pelos processos produtivos afetam o meio ambiente e a saúde das populações e dos trabalhadores de modo particular. No Brasil, o reconhecimento da contribuição das relações Produção/Trabalho-Ambiente e Saúde na determinação do processo saúde-doença da população pode ser identificado no sistema público de saúde desde sua criação, traduzido em práticas de controle de vetores de doenças e de saneamento básico.

Também, os trabalhadores têm sido atendidos pela rede de serviços de saúde, apesar de esse atendimento não contemplar nem a centralidade dos processos produtivos nem a perspectiva do direito à saúde e universalidade de acesso à atenção.

• Durante anos, no país, apenas os trabalhadores registrados no regime da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) e seus dependentes contaram com assistência à saúde provida pela Previdência Social. No organograma do Ministério da Saúde, podem ser identificados, desde 1974, setores com atribuições nas áreas de Saúde do Trabalhador, de Saneamento e de Saúde Ambiental (Ecologia Humana, Ecotoxicologia, Emergências,

Desastres e Acidentes de Trânsito). Apesar da fragmentação das ações, chamam a atenção o espectro ampliado de responsabilidades e a vinculação à Atenção Primária à Saúde. Em agosto de 2007, no processo de reorganização do Ministério da Saúde, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental em Saúde (CGVAM) e a Área Técnica de Saúde do Trabalhador (Cosat) foram reunidas na Diretoria de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador, na Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Esse processo, orientado pelo paradigma que correlaciona produção/trabalho, ambiente e saúde e pela pressão de setores ligados aos movimentos da Saúde Ambiental e da Saúde do Trabalhador, começa a desenhar possibilidades de ação integrada nesses campos e tem sido seguido por estados e municípios no país.

• O campo da Saúde do Trabalhador é definido, no artigo 6º da Lei Orgânica da Saúde (Lei no . 8080, de 19 de setembro de 1990) como “conjunto de atividades que se destina, através de ações de vigilância epidemiológica e sanitária, à promoção e proteção dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho”, que são atribuições do SUS.

De acordo com o princípio da universalidade, trabalhadores são todos os homens e mulheres que exercem atividades para seu próprio sustento e ou de seus dependentes, qualquer que seja a forma de inserção no mercado de trabalho, nos setores formal e informal da economia (BRASIL - MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

• O processo sociopolítico e técnico de construção de ações de Saúde do Trabalhador na rede de serviços de saúde está em curso desde os anos 80. Porém, apesar dos avanços conseguidos, expressos no arcabouço jurídico e institucional, e em especial com a implementação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast), apoiada pelos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) a partir de 2002, pode-se dizer que o SUS ainda não incorporou, de forma efetiva, em suas concepções, paradigmas e ações, o lugar que o “trabalho” ocupa na vida dos indivíduos e suas relações com o espaço socioambiental (Dias, E.C. & Hoefel, M.G., 2005; Lacaz, F. A., 2007).

A Vigilância em Saúde incorpora atividades direcionadas às doenças transmissíveis e não transmissíveis e aos seus fatores de risco, vigilância ambiental e vigilância da situação de saúde. E, em alguns estados e municípios, também inclui a Vigilância Sanitária e de Saúde do Trabalhador. 

Ela articula conhecimentos e técnicas da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais para implementar ações destinadas a controlar determinantes da saúde da população que vive em um dado território, na perspectiva da integralidade do cuidado, na abordagem individual e coletiva dos problemas de saúde (BRASIL - MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

• Conceitualmente, a vigilância em saúde ambiental compreende o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privadas, visando ao conhecimento e à detecção ou prevenção dos determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental, prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde, em especial: água para consumo humano; ar; solo; contaminantes ambientais e substâncias químicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores físicos; e ambiente de trabalho (BRASIL - MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

As Relações Produção/Consumo, Saúde e Ambiente 

na Atenção Primária à Saúde do SUS

Possibilidades para a saúde ambiental:

E a saúde do trabalhador na atenção primaria:

• À SAÚDE No Brasil, os termos Atenção Primária à Saúde (APS) e Atenção Básica de Saúde (ABS) têm sido empregados para designar o primeiro nível de organização da atenção no SUS. Após muita discussão, o termo ABS foi adotado pelo Ministério da Saúde nos documentos oficiais e designa a política estabelecida para essa área.

Entretanto, o termo Atenção Primá- ria à Saúde (APS) tem sido crescentemente utilizado por técnicos, pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais (Conass) e em documentos oficiais do SUS nos três níveis de gestão. Neste texto, optamos por utilizar, preferencialmente, a designação Atenção Primária à Saúde (BRASIL - CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2004).

• A diversidade das situações e arranjos institucionais que caracterizam a Atenção Primária à Saúde (APS) nos mais de 5.500 municípios brasileiros é o primeiro desafio a ser enfrentado ao se pensar a inserção de ações de Saúde Ambiental e de Saúde do Trabalhador nesse nível de atenção. E essa dificuldade somente poderá ser superada pelo estreito contato com a realidade local e pelo diálogo com o movimento social.

Ou seja, não existem fórmulas prontas, mas é possível estabelecer diretrizes básicas a serem retrabalhadas no nível local que se corporifiquem em práticas transformadoras. As principais referências para pensar as ações de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde são as normas e prescrições existentes, dentre elas, a Norma Operacional em Saúde do Trabalhador (NOST) de 1998; as Instruções Normativas de Vigilância em Saúde do Trabalhador (VIST) e de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA), ambas de 2005 (BRASIL - MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

• Apesar de o papel da APS não estar explícito nas competências municipais relativas ao SINVSA, ele pode ser extraído do atual modelo de gestão. A Portaria GM/MS nº. 325, de 21 de fevereiro de 2008, que estabeleceu prioridades, objetivos e metas do Pacto pela Vida para 2008, incluiu ações de Saúde do Trabalhador.

Esses instrumentos oferecem subsídios para a discussão e elaboração de diretrizes mais condizentes com as necessidades atuais. O Quadro 1 sintetiza essas prescrições e pode facilitar as discussões.

• Sobre as ações de Saúde Ambiental na APS é interessante resgatar a estratégia da Atenção Primá- ria Ambiental (APA), proposta chancelada pela OPAS em 1990, como ação preventiva e participativa em nível local, orientada pelo reconhecimento do direito dos seres humanos de viver em um ambiente saudável e de ser informado sobre os riscos para sua saúde e bem-estar, bem como de suas responsabilidades e deveres em relação à proteção, conserva- ção e recuperação do ambiente e da saúde.

A APA e outras estratégias de ação no nível local, dentre elas a Agenda 21 Local, os Municípios Saudáveis, o Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável, baseiam-se na compreensão de que a construção da saúde se realiza além dos espaços e práticas das unidades de saúde, ocorrendo no cotidiano da vida, nos ambientes dos processos produtivos e na dinâmica da vida das cidades e do campo e estão no escopo das atribuições da APS (Netto et al., 2006).

• Discussão recente, no âmbito da Saúde do Trabalhador, refere-se à alternativa de se considerar as prioridades já definidas para a Atenção Básica de Saúde, para atenção à hipertensão, diabetes, às gestantes e crianças, à prevenção do câncer de colo uterino, entre outras, para inserir a questão do trabalho e das relações de produção na linha de cuidado. Porém, é importante lembrar que esta alternativa destaca os aspectos assistenciais em detrimento das ações de vigilância e do enfoque de território.

Também, existe a possibilidade de que a Renast e em particular os Cerest ofereçam suporte técnico para ações de Saúde do Trabalhador e de Saúde Ambiental na APS. Entretanto, para que isso ocorra, é necessário revisar o papel desses Centros de Referência, integrando-os, de fato, na rede de atenção do SUS (Dias et al., 2008).

• Superar o descompasso na organização das ações assistenciais e de vigilância e garantir a integralidade na APS é, na atualidade, um dos maiores desafios para o avanço do modelo de atenção proposto pelo Pacto pela Vida e em Defesa do SUS. Nesse sentido, a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e o Departamento da Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde têm buscado construir políticas e estratégias de integração baseadas na reorganização do processo de trabalho das equipes, atribuindo-lhe corresponsabilidade pelas ações de atenção e de vigilância no território, com planejamento e programação de caráter participativo, no qual trabalhadores de saúde e representantes locais elegem prioridades e constroem propostas de enfrentamento dos problemas, apoiados por processos de educação permanente, suporte técnico e monitoramento contínuo das ações.

Entre as questões que necessitam ser valorizadas e incluídas na agenda dos técnicos, gestores e do controle social do SUS, destaca-se a sobrecarga das equipes da APS e o significado de novas atribuições. Considera-se que os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e os profissionais das equipes da APS já executam atividades no campo da Saúde Ambiental e de Saúde do Trabalhador.

• Assim, o desafio seria a requalificação dessas ações, incorporando a perspectiva das relações Produção/Trabalho-Ambiente e Saúde. Para isto, é essencial sensibilizá-los e prepará-los para reconhecer os processos produtivos que ocorrem no seu território e suas repercussões sobre o viver e o adoecer das pessoas.

Porém, essa capacitação deve abrir espaço para o encaminhamento de suas próprias demandas por contratos justos e condições de trabalho adequadas e com menos adoecimento?

• O ambiente deve ser entendido como território vivo, dinâmico, constituído por processos políticos, históricos, econômicos, sociais e culturais, no qual se materializa a vida humana por meio de políticas públicas formuladas utilizando o conhecimento disponível, com a participação e o controle social. Porém, é necessário rever o conceito operacional de território utilizado na APS, de modo a contemplar questões como a contiguidade da produção e das exposições aos fatores de risco para a saúde e a mobilidade das pessoas que ali circulam para trabalhar ou por outros motivos.

Se é mais fácil pensar a organização das ações de saúde ambiental e saúde do trabalhador na APS considerando as atividades produtivas domiciliares, ou de “fundo de quintal”, a tarefa se torna complexa quando se trata de propor o cuidado de trabalhadores que residem e trabalham em locais distintos, as vezes distantes, como no caso dos trabalhadores migrantes recrutados para o corte da cana, para colher laranja ou café.

• Qual seria o limite das ações de ST e SA na APS nesses casos? Como organizar o cuidado de pessoas que vivem em um território e trabalham em outro? Como romper com o viés assistencial? O que fazer com as situações de risco geradas em um território cujos impactos se fazem sentir em inúmeros outros? Como efetivar a vigilância?

Como lidar com os interesses econômicos e políticos poderosos da grande empresa que polui e degrada a saúde da população e o ambiente e simultaneamente com a fragilidade do despreparo técnico das equipes, a falta de suporte laboratorial e de referência dos níveis mais complexos do sistema e de suporte social?

• Como utilizar melhor os instrumentos já existentes, por exemplo, a informação sobre a ocupação, preenchida pelo ACS na Ficha A da APS, para as ações de vigilância epidemiológica? Outra dificuldade compartilhada com o conjunto do SUS é o gargalo no acesso aos níveis mais complexos do sistema a exames e clínicas especializados. Se não resolvido, ele acarreta o descrédito e invalida o esforço despendido na ponta para acolher e cuidar das pessoas.

Como superar as dificuldades, frequentemente relatadas pelas equipes, decorrentes das prescrições centralizadas e vinculadas a metas a serem cumpridas e ao financiamento, pelos níveis federal e estadual, que desconsideram a realidade local?

• Como trabalhar em equipe se o cafezinho dos ACS é especialmente e qualitativamente separado dos médicos e enfermeiros? São questões para discussão na 1ª. Conferência Nacional de Saúde Ambiental (1ª. CNSA)

Considerações finais:

• O encontro dos campos disciplinares da Saúde do Trabalhador e da Saúde Ambiental nos territórios em que se concretizam as relações sociedade natureza sinaliza possibilidades de novas práticas de saúde no SUS, em especial na Atenção Primária à Saúde, ordenadora do atual modelo de cuidado. Cidadãos e profissionais de saúde são convidados a criar práticas diferenciadas de Saúde Pública, e a realiza- ção da 1ª. Conferência Nacional de Saúde Ambiental, em 2009, é oportunidade para o encontro, discussão e a criação de alternativas na busca de mais saúde e vida para o planeta.

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